3再論審查醫師病歷超譯

愛它?恨它?大家集思廣益來檢討審查制度,並提出具體改善的方案。

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dtemer92
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3再論審查醫師病歷超譯

文章 dtemer92 »

暑假結束後, 王小明因應暑假作業, 交了一份精美的日本本州全家5日遊的遊記. 裏頭的班機號碼, 日本當地的天氣, 飯店, 物價, 旅遊路線的流暢度等, 鉅細靡遺而且合理, 是一篇完整的遊記. 然而這篇遊記有一個相當大的問題. 問題是甚麼?

裏頭寫得遊記故事. 事實上完全都沒有發生過, 這是一篇完全捏造的遊記. 是純粹為了暑假作業而憑空杜撰的遊記. 可能是身為日本達人的母親幫其出主意而寫出來的暑假作業. 因為他媽媽是旅行社工作而且熱愛日本旅遊. 但是, 遊記寫的實在是太流暢, 而且旅程等內容都完全合理.

那請問王小明的老師應該如何從這篇遊記中辨認出旅遊的真偽?

如果老師想要知道這篇遊記的內容到底是不是真的, 則老師唯一能做的, 就是去調閱航空公司乘客資訊, 去調閱飯店房客資訊等, 去確認這個遊記是否是真的.

反過來說, 因為這遊記是日本達人所寫的, 所以若老師僅僅是再把遊記翻出來看10遍, 看100遍, 老師還是不會找不出任何矛盾的蛛絲馬跡.


遊記一旦出現蛛絲馬跡 也不是遊記不對 而是遊記寫得不好或者讀者讀錯

另外一個例子, 同學陳小華因應了暑假作業, 交了一份精美的美西全家10日遊的遊記. 但裏頭的班機號碼似乎有疑慮, 且當時的天氣也不吻合. 老師發現了這個問題, 認為這個遊記是假造的, 因此把陳小華叫來罰站訓斥了一頓.

但是陳小華的遊記是真的有發生過, 王小明的是全然捏造的.

所以問題出在哪裡?
在於老師過度偏頗, 單純根據文字便進行判定真偽.


病歷審查很可能是緣木求魚

我們回到這個例子上來: 患者因為喘而來就診, 所有抽血檢驗與X光完全正常, 且blood gas也尚未產生CO2 retention, 但是患者確實已經有很明顯的bilateral wheeze而導致臨床醫師將其收治住院治療. 而此時病歷審查者卻以檢驗與CXR正常為理由, 來推翻這次住院必要性的決策, 進而否定所有住院費用的收取.

當我們面臨完全一樣的一份病歷, 完全一樣的數值與檢驗報告. 例如病人臨床主治醫師 vs 審查醫師. 但是我們卻出現了南轅北轍的解讀結果: 一個認為這樣需要住院, 一個認為這樣不用住院.

一個病歷兩種解讀. 那是誰讀錯? 必須很不幸地說, 當審查醫師解讀的結果與臨床醫師不同的時候, 最可能的是審查醫師解讀錯了. 就如bilateral wheeze的例子可見, 事實上許多患者的臨床面向, 不完全是文字為主的病歷可以呈現出來的, 而某種程度而言僅能採取相信臨床醫師專業的態度. 除非我們能有其他例子抓到臨床醫師造假的其他證據, 否則我們若有身為審查醫師者, 不應該單純以病歷解讀, 進行 "超譯", 再進一步做出推翻原史病歷紀錄者 (也就是臨床醫師) 的解讀結果.
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Einstein
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 Einstein »

什麼超譯,只有亂刪,為了業績壓力,雙眼一蒙─刪刪刪,管什麼合理性,反正還可以申覆不是嗎?? (打小人) (打小人) (打小人) 要杜絕這弊端只有病人先自費,健保再審查核退病人金錢
min
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 min »

審查醫師唯一的辯解是他們沒有壓力,上面的長官,也可以睜眼說瞎話,說他們絕對不會把手伸入審查制度。你相信嗎?
pedi
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 pedi »

醫界好像對健保審查制度也沒有特別的討論

審查醫師核刪的權力
是只到審查針對健保「支付」跟「不予支付」標準?
還是可以擴大到臨床決策的參與?
這兩者有很大的差別

目前的實務上,審查醫師核刪的權力,便是擴大到可以參與臨床決策
那表示醫師的臨床裁量權,被健保署的代表(也就是審查醫師)嚴重的侵蝕了


最近,各公會、學會發出徵審查醫師的公告
在醫師的臨床裁量權,被健保署的代表(也就是審查醫師)嚴重的侵蝕的現況下
公會跟學會,是不是這個殘害同業制度的幫手??
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 hjh »

公會學會會說
若不接這業務
讓GB自己刪
恐怕更慘......

事主還是GB.....
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虎克
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 虎克 »

個人還有一個觀點,其實臨床醫師會採取保護自己的治療方式,寧可錯殺一百,也不要漏掉一個。
這時候GBS的審查醫師只能採取健保給付條件來核刪,真的會忽略臨床治療指引或者最新的研究結果。
例如DM治療的 DDP4i+SGLT2i 合併治療,所有的研究都贊成這樣的方式,但是卻不符合健保給付條件。除非....
這時候衍生出來臨床醫師認為不合理的核刪,背後的景象可能是~~同樣的處理模式比例過高,或者過度診療。
審查醫師可能會認為:同樣的大鍋飯底下,你硬要多咬一塊肉,別人會少吃一口飯。
因此我認為,應該是比例原則,如果同樣的案件,你的申報金額比同儕高很多,可能你的處裡準則太過鬆散。
而抽審的案件,如果剛好是其中比較合理的案件,也有可能故意找碴只是為了警告你,不要過度診治。
當然,如果符合給付條件,且不違背醫學原則,只要申覆都會過關。

我是基層醫師,至少我被核刪案件,只要提出合理的申覆,幾乎都會過關的。
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linaa710743
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 linaa710743 »

虎克 寫:個人還有一個觀點,其實臨床醫師會採取保護自己的治療方式,寧可錯殺一百,也不要漏掉一個。
這時候GBS的審查醫師只能採取健保給付條件來核刪,真的會忽略臨床治療指引或者最新的研究結果。
例如DM治療的 DDP4i+SGLT2i 合併治療,所有的研究都贊成這樣的方式,但是卻不符合健保給付條件。除非....
這時候衍生出來臨床醫師認為不合理的核刪,背後的景象可能是~~同樣的處理模式比例過高,或者過度診療。
審查醫師可能會認為:同樣的大鍋飯底下,你硬要多咬一塊肉,別人會少吃一口飯。
因此我認為,應該是比例原則,如果同樣的案件,你的申報金額比同儕高很多,可能你的處裡準則太過鬆散。
而抽審的案件,如果剛好是其中比較合理的案件,也有可能故意找碴只是為了警告你,不要過度診治。
當然,如果符合給付條件,且不違背醫學原則,只要申覆都會過關。

我是基層醫師,至少我被核刪案件,只要提出合理的申覆,幾乎都會過關的。
請問如果審查只是為了警告你"不要過度診治"
大家會寫申覆嗎 還是讓他刪?(即使符合藥物給付條件)

因為健保局是希望抽審去改善你的處方行為,所以只是警告意味,可能寫也寫不回來

但如果讓他刪沒有申覆,好像就默認健保局的做法
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 smallant »

hjh 寫:公會學會會說
若不接這業務
讓GB自己刪
恐怕更慘......

事主還是GB.....
正解
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smallant
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 smallant »

(壓力) (壓力) (壓力)
doctoryml
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 doctoryml »

linaa710743 寫:
虎克 寫:個人還有一個觀點,其實臨床醫師會採取保護自己的治療方式,寧可錯殺一百,也不要漏掉一個。
這時候GBS的審查醫師只能採取健保給付條件來核刪,真的會忽略臨床治療指引或者最新的研究結果。
例如DM治療的 DDP4i+SGLT2i 合併治療,所有的研究都贊成這樣的方式,但是卻不符合健保給付條件。除非....
這時候衍生出來臨床醫師認為不合理的核刪,背後的景象可能是~~同樣的處理模式比例過高,或者過度診療。
審查醫師可能會認為:同樣的大鍋飯底下,你硬要多咬一塊肉,別人會少吃一口飯。
因此我認為,應該是比例原則,如果同樣的案件,你的申報金額比同儕高很多,可能你的處裡準則太過鬆散。
而抽審的案件,如果剛好是其中比較合理的案件,也有可能故意找碴只是為了警告你,不要過度診治。
當然,如果符合給付條件,且不違背醫學原則,只要申覆都會過關。
我是基層醫師,至少我被核刪案件,只要提出合理的申覆,幾乎都會過關的。
請問如果審查只是為了警告你"不要過度診治"
大家會寫申覆嗎 還是讓他刪?(即使符合藥物給付條件)
因為健保局是希望抽審去改善你的處方行為,所以只是警告意味,可能寫也寫不回來
但如果讓他刪沒有申覆,好像就默認健保局的做法
專業審查也只有同業比較知道。

譬如瓦斯熱水器修理,小從乾電池沒電、水道阻塞、水盤橡圈鬆脫、水盤壞掉、水壓不足...都是點不著火的原因,
我找了不少熱水器師傅,花了學費才自己知道原因。
很多專業的師傅最喜歡回答的是: 熱水器技師公會建議,每5年換一次熱水器,政府有節能補助,換吧!
如果政府把瓦斯熱水器列為民生必需品,給予"熱水器管理法",這些技師絕對不敢亂換熱水器。可是,水質不好的地區的負責技師會抱怨,水垢常常卡水管不是技師的問題啊,為什麼常常換管就要被罰錢?
因為沒有政府介入,所以賺這種黑心錢的技師不少,何況又查不到實際收入?
wiley5015
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 wiley5015 »

G8G都是兩面手法,一面跟付費者團體說都有給付,回頭核刪供應端.
搞得連檢查自費也要被檢討,沒做還要冒著被告的風險,一次做太多還有單張處方單價過高的問題.
錢不夠所以無解(但其實根本有個總額管制阿,只不過讓點值不要掉得太難看而已)
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 smallant »

wiley5015 寫: 週一 3月 13, 2023 10:17 pm G8G都是兩面手法,一面跟付費者團體說都有給付,回頭核刪供應端.
搞得連檢查自費也要被檢討,沒做還要冒著被告的風險,一次做太多還有單張處方單價過高的問題.
錢不夠所以無解(但其實根本有個總額管制阿,只不過讓點值不要掉得太難看而已)
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cocobear
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 cocobear »

有沒有人想過,沒有經過病患的同意,將病患的個人病歷資料,給第三人審閱,
是否嚴重違反了個人資料保護法?
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hjh
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 hjh »

yczheng
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 yczheng »

wiley5015 寫: 週一 3月 13, 2023 10:17 pm G8G都是兩面手法,一面跟付費者團體說都有給付,回頭核刪供應端.
搞得連檢查自費也要被檢討,沒做還要冒著被告的風險,一次做太多還有單張處方單價過高的問題.
錢不夠所以無解(但其實根本有個總額管制阿,只不過讓點值不要掉得太難看而已)
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min
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 min »

cocobear 寫: 週三 3月 15, 2023 11:23 am 有沒有人想過,沒有經過病患的同意,將病患的個人病歷資料,給第三人審閱,
是否嚴重違反了個人資料保護法?
只查個資,沒有診療,也會出問題。
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 jy5358 »

min 寫: 週一 4月 10, 2023 9:45 am
cocobear 寫: 週三 3月 15, 2023 11:23 am 有沒有人想過,沒有經過病患的同意,將病患的個人病歷資料,給第三人審閱,
是否嚴重違反了個人資料保護法?
只查個資,沒有診療,也會出問題。
好像有人因此被健保局要求說明 (btt)

奇怪,我都沒查,反而沒事 (run)
荒漠狂沙走萬里
孤寂天涯一人行
min
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文章: 33798
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 min »

沒查的話,就沒有獎勵金。
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 newshine »

其實在若干年前藥師公會也提出他們可以擔任審查醫藥專家喔
現在還是擋住了
唉公會恐怕也是不得已的
畢竟健保還是存在的
所以大家如果有機會有空就盡量參與公共事務
還有擔任審查醫藥專家
之前雲林常常找不到願意擔任的醫師
pedi
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 pedi »

newshine 寫: 週六 4月 15, 2023 10:14 am 其實在若干年前藥師公會也提出他們可以擔任審查醫藥專家喔
現在還是擋住了
唉公會恐怕也是不得已的
畢竟健保還是存在的
所以大家如果有機會有空就盡量參與公共事務
還有擔任審查醫藥專家
之前雲林常常找不到願意擔任的醫師
醫師公會在徵審查醫師的時候
有提出若干資格
那些資格大概藥師公會沒一個人可以符合的吧
你沒有開藥的資格
要怎麼審有開藥資格的醫師?
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 newshine »

pedi 寫: 週六 4月 15, 2023 11:56 am
newshine 寫: 週六 4月 15, 2023 10:14 am 其實在若干年前藥師公會也提出他們可以擔任審查醫藥專家喔
現在還是擋住了
唉公會恐怕也是不得已的
畢竟健保還是存在的
所以大家如果有機會有空就盡量參與公共事務
還有擔任審查醫藥專家
之前雲林常常找不到願意擔任的醫師
醫師公會在徵審查醫師的時候
有提出若干資格
那些資格大概藥師公會沒一個人可以符合的吧
你沒有開藥的資格
要怎麼審有開藥資格的醫師?
那些資格的主管機關是健保署
所以只要長官想改
就可能會改喔
pedi
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 pedi »

newshine 寫: 週六 4月 15, 2023 1:57 pm 那些資格的主管機關是健保署
所以只要長官想改
就可能會改喔
是這樣沒錯啦

健保署不怕遇到蠻牛醫師
跟他死纏爛打
大可盡管亂搞

大部分的醫師都是小綿羊
只有少數是蠻牛 XD
尤其那個打釋憲的醫師
真的是一頭蠻牛
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hjh
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Re: 3再論審查醫師病歷超譯

文章 hjh »

若讓藥師可以擔任
接下來..物理治療師等等..應該也會想擔任
(btn)
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